浙江省永康市通过政府购买服务推进政保合作防范医保基金风险

近年来，浙江省金华永康市坚持问题导向，聚焦“医保基金管理”小切口，通过政府向保险机构购买意外伤害调查、驻院巡查等“医保领域末梢服务”，有效防范医保基金管理风险，提升资金使用绩效。先后投入财政资金460万元，节约医保基金支出8307万元，投入产出比1:18。 

　　一、“调查服务+无感结算”，提升管理水平提高意外伤害报销效率 

　　为解决意外伤害调查量多复杂、取证难、理赔慢、违规报销隐蔽等难题，每年安排财政资金约40万元，通过政府购买服务方式，引入保险机构参与提供意外伤害调查和结算报销服务。 

　　（一）全覆盖调查服务抓规范。一是规范制度管理。组建意外伤害调查服务队，制定人员考核办法、意外案件调查操作规范、档案管理制度、咨询服务制度、投诉制度等系列内控制度及保密措施，扎紧制度篱笆。二是规范业务管理。每月召开工作例会，针对意外伤害调查难点疑点问题，集体研究分析，细致制定调查方案，定期开展业务培训，及时传达服务新规，提升业务水平。三是规范服务模式。一般调查服务，实行信息反馈制，入院、巡查、调查信息化闭环管理；特殊调查服务，实行实地勘察制，对市外住院的外伤患者或可疑案件开展人工报销核查服务，第三方调查人员前往事发地、周边地点以及诊疗医院进行实地勘察，通过面询参保人、走访相关部门等多种途径核查案件的起因经过等情况。截至目前，意外伤害案件调查数量较购买服务前增加35倍，案件勘查率提高31倍，永康市内医院外伤案件的勘查率实现100%，累计发现违规行为不予报销4052件，截至目前不予报销率降至22.79%。 

　　（二）全过程无感结算出效率。一是全程跟踪服务。充分发挥承保机构服务管理、网点铺设、信息技术等资源优势，负责医保基金意外伤害领域全过程跟踪服务。在外伤收治较多的医院，设置意外伤害调查服务点，开通外伤调查“绿色通道”，医院在收治外伤病人时第一时间反馈入院情况，第三方巡查人员及时介入开展跟踪服务，及时反馈服务结果。二是精简证明材料。办理意外伤害业务，除参保人本人持有的治疗资料等材料外，其他理赔资料均由第三方保险机构自主获取，无需另外提交。三是即时报销结算。外伤住院患者在医院住院次日即可获知外伤调查结果回复，符合条件者可在出院时，即时合理享受报销结算。平均结算报销效率大幅提升，由60天提升至最快1个工作日办结，群众满意度不断提高。 

　　二、“驻院巡查+四色预警”，减轻患者就医负担缩减过度医疗支出 

　　    每年安排70余万元财政资金，用于购买“驻院巡查”服务。 

　　（一）建立多维度“驻院巡查”服务机制。一是“六对应四核实”源头管控。二级以上医疗机构设置驻院巡查独立办公室，授予定点医院HIS系统查询操作权限，实行“六对应四核实”规范操作，卡对人、人对症、症对病、病对药、药对量、量对费；核实参保人待遇信息、核实疾病是否相符、核实药品使用情况、核实收费情况，从参保人入院起对医疗机构、医护人员、参保人、医疗服务等整个医疗行为进行有效管控。二是“五查三报”过程管控。建立数据筛查、驻院巡查、明查暗访、突击检查、专项检查等五种检查方式，第三方驻院人员形成季度、年度、专项等书面分析报告并上报，由监管部门汇总处理。三是“三级合议”违规管控。针对驻院巡查时发现的违规问题的判定，由第三方人员及时汇总上报，依据问题违规程度、性质等情况，科学划分为三个层级，并分别通过科室合议、部门会议合议及由医疗专家、法律顾问、医保行政人员等组成的合议小组研究讨论决定判定结果。    

　　（二）建立“四色预警”闭环管理机制。一是分类预警“防”。对398家定点药店和医疗机构进行红色、橙色、黄色、蓝色四色分类管理，在四色各层级下降前，分别采取数据查和实地查相结合的方式，开展预警核查，防患于未然。二是闭环管理“控”。通过“四色预警”基金闭环监管体系，激发了医院和医务人员主动控制成本的内生动力，使诊疗行为更加规范化，分解住院、频繁转院等现象明显减少，患者就医更高效、更便捷，群众满意度不断提升。三是无序增长“查”。通过四色管理，及时遏制医保基金不合理增长苗头，有效查处不合理收费、不合理检查、不合理治疗等常见问题，进一步规范医疗行为，更好维护参保人员合法权益。2019-2022年永康市住院费用增长率同比下降5个百分点，永康市内住院均次费用同比下降10个百分点，人均支出减少了752元，切实减轻患者就医负担。 

　　三、“协作共保+风险分担”，扩面大病医保持续保障高质就医需求 

　　通过金华市级统筹，采用商业保险机构与政府盈亏共同分担的方式，推出大病医保服务。 

　　（一）“共保体”通力协作。按收支平衡、保本微利、收益与风险对等原则，与商业保险机构合作，推出大病医保服务，盈亏分担比例控制在盈亏额的10%-15%，分别由中国人寿保险股份有限公司金华分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司金华中心支公司、中国人民财产保险股份有限公司金华分公司成立的“共保体”承办，充分发挥专业团队力量。 

　　（二）“大统筹”有效保障。实行统一的大病保险政策，金华全市大病保险基金实行市级财政专户管理，有效防范大病保险基金管理风险。承保商业保险机构编制预算经医保局、财政局批准后实施，年度结算时经审核预算额度内按实列支。 

　　（三）“多举措”解难救困。持续优化各项医保待遇保障政策供给，完善多层次医疗保障体系，实施“选缴保费法”大病保险制度，通过扩大报销范围、降低起付线、提高报销比例、取消封顶线等系列“组合拳”，有效缓解因大病、重病等疾病给群众带来的大额医疗负担，避免因病致贫、返贫现象发生。截至目前，大病综合报销平均水平由改革前的62%大幅提高到80%，最高可达95%以上，为6.75万名患者减轻负担8.16亿元，有效助力共同富裕。